Il delirium: una riconsiderazione delle caratteristiche cliniche e prospettive di trattamento con il passaggio dal DSM-IV al DSM-5

Il delirium: una riconsiderazione delle caratteristiche cliniche e prospettive di trattamento con il passaggio dal DSM-IV al DSM-5

Entrambe le direzioni) è significativamente maggiore nel gruppo trattato con la PECS rispetto al gruppo di controllo. Un limite dello studio è costituito dal fatto che l’outcome è misurato utilizzando uno strumento non standardizzato. La trattazione dei dati scientifici è presentata secondo due livelli distinti di lettura, cuicorrispondono due diverse titolazioni dei paragrafi. L’autismo non sembra presentare prevalenze geografiche e/o etniche, in quanto è stato descritto in tutte le popolazioni del mondo, di ogni razza o ambiente sociale; presenta, viceversa, una prevalenza di sesso, in quanto colpisce i maschi in misura da 3 a 4 volte superiore rispetto alle femmine, una differenza che aumenta ancora di più se si esaminanoi quadri di sindrome di Asperger, una delle forme dei disturbi dello spettro autistico. Il presente documento è stato realizzato con il finanziamento del programma di ricerca La salute mentale nel bambino e nell’adolescente – Unità operativa approccio epidemiologico ai disturbi dello spettro autistico, nell’ambito dei programmi di ricerca finalizzata del Ministero della salute.

• Nei capitoli seguenti vengono riportati i risultati della revisione sistematica della letteratura discussi dal panel e le raccomandazioni derivate.
• La linea guida è lo strumento idoneo alla formulazione di raccomandazioni di comportamento clinico evidence based, ossia l’identificazione degli interventi appropriati da erogare secondo il principio dell’efficacia.
• Training specifico per l’imitazione reciproca erogato in un setting naturalistico nel migliorare le abilità imitative di bambini con disturbi dello spettro autistico di circa 40 mesi di età.
• Lo studio suggerisce l’efficacia del metilfenidato nel migliorare i sintomi ADHD nella popolazione con disturbi dello spettro autistico in età prescolare (3-5 anni), un dato che necessita di verifica in studi ulteriori.
• Nessuno studio riporta dati su esiti comportamentali quali disturbi del sonno, automutilazioni, problemi di attenzione e concentrazione e funzioni gastrointestinali, né sulla qualità di vita.

Uno studio tra quelli inclusi riporta anche l’efficacia dell’aloperidolo nel determinare un miglioramento dell’iperattività, dell’irascibilità, delle stereotipie e delle relazioni sociali. Una revisione sistematica del 20094, con metanalisi, replica e amplia la precedente3, adottando strumenti metodologici più avanzati e criteri di inclusione più selettivi (tra cui definizione dell’intervento EIBI più precisa, maggiore uniformità negli outcome), che tuttavia presenta alcune limitazioni metodologiche dovute al ridotto numero di database su cui è stata condotta la ricerca (Medline, PsychINFO, Eric). La ricerca è aggiornata a marzo 2008; sono inclusi studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati e in cui non necessariamente il gruppo di confronto riceve un intervento; l’intervento comportamentale EIBI deve rispondere ai criteri descritti da Green13, ha una durata da 12 a 36 mesi, è rivolto a bambini con autismo o disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato di età tra 2 e 7 anni. La revisione sistematica inclusa3 indaga l’efficacia degli interventi di CAA sulla produzione del linguaggio parlato nei bambini con autismo o disturbo pervasivodello sviluppo non altrimenti specificato.

Quanta melatonina si può prendere?

La debolezza del metodo di ricerca degli studi inclusi (per disegno e modalità di analisi condotte) e la non coerenza tra i risultati prodotti riducono drasticamente la possibilità di utilizzare questi dati di ricerca per valutare l’efficacia dell’intervento EIBI nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico. L’ultima revisione sistematica di questo gruppo6, con metanalisi e meta-regressione, si basa su una ricerca aggiornata ad aprile 2009, condotta su 3 database (MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Clinical Trials). Valuta l’efficacia dell’intervento ABA intensivo (almeno 10 ore a settimana) e di lungo periodo (almeno 45 settimane), secondo quanto descritto per l’intervento Comprehensive behavior-analytic intervention14, nel trattamento di bambini con autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (diagnosi correttamente posta secondo criteri prestabiliti). Sono stati oggetti di studio anche gli interventi erogati attraverso gli speech-generating device, strumenti che sono in grado di generare in voce i messaggi che il soggetto individua attraverso simboli grafici e che successivamente seleziona manualmente.

In base a quest’alternanza, la produzione di melatonina segue un ritmo circadiano, cioè nelle 24 ore, con un minimo durante le ore diurne (la luce ne sopprime la sintesi) e un picco durante le ore notturne, fra le 2 e le 4 di notte (per questo motivo la melatonina è anche chiamata “ormone del buio” o “ormone del sonno”). Il ritrmo circadiano della melatonina si mantiene anche in assenza di stimoli esterni, perché regolato da un pacemaker circadiano endogeno rappresentato dal nucleo soprachiasmatico situato nell’ipotalamo. La somministrazione di Melanotan 2 può provocare https://acteusgroup.com/i-migliori-negozi-di-steroidi-in-italia-una-6 alcuni effetti collaterali come arrossamento della pelle, comparsa di macchie pigmentate (che scompaiono dopo l’assunzione di Melanotan 2), febbre ed erezioni permanenti. Gli studi hanno dimostrato che dopo cinque iniezioni di Melanotan 10 mg, la pelle sviluppa un’abbronzatura bella e uniforme. Affetti da ADHD, per cui la prescrizione è vincolata, in associazione alla terapia psicocomportamentale, a una diagnosi differenziale e a un piano terapeutico definiti da centri di riferimento di neuropsichiatria infantile appositamente individuati dalle Regioni.

• La revisione sistematica inclusa3 indaga l’efficacia degli interventi di CAA sulla produzione del linguaggio parlato nei bambini con autismo o disturbo pervasivodello sviluppo non altrimenti specificato.
• Da questi studi – descritti nel dettaglio nel paragrafo seguente, Analisi delle prove – emerge in modo coerente che è possibile sostenere l’ipotesi dell’efficacia di questi interventi, ma che le prove di efficacia a loro favore sono ancora incerte e non mostrano un trend netto; inoltre gli studi non chiarificano quale tra gli interventi sulle abilità sociali sia il più efficace.
• In questo caso la ricerca di letteratura condotta ha identificato un solo studio1 con le caratteristiche sperimentali descritte che, trattando di un intervento mediato dai genitori, è stato discusso nella sezione corrispondente (vedi paragrafo Interventi mediati dai genitori, a pagina 25).
• Il gruppo sperimentale effettua un totale di 80 sessioni di circa 1 ora l’una in camera iperbarica, ripetute 6-10 volte a settimana.
• Nel caso della valutazione dell’efficacia di un intervento precoce rivolto a popolazioni con disturbo diagnosticato, sono disponibili, come già detto, dati indiretti derivati da studi che pongono a confronto tra loro diverse tipologie di interventi precoci.

Il panel di esperti, nella riunione plenaria di maggio 2011, ha esaminato e discusso le prove scientifiche disponibili e le raccomandazioni proposte dal gruppo di lavoro incaricato di sintetizzare i risultati della revisione sistematica, arrivando a formulare le raccomandazioni nella loro versione definitiva. Aderendo alla metodologia diproduzione della linea guida originaria6, il panel ha scelto di non attribuire una forza alle raccomandazioni, ma di rendere invece trasparente e documentata nel testo integrale della linea guida la valutazione del rapporto benefici/rischi dei diversi trattamenti raccomandati. Indicazioni preliminari della sua efficacia in tale ambito provengono da questa revisione sistematica conmetanalisi di 16 studi di intervento, condotti con lo scopo di esaminare gli effetti dell’integrazione di melatonina a diversi dosaggi (da 3 a 10 mg al giorno), rispetto a un placebo, su diversi marker di malattia in soggetti con o senza diabete di tipo 2. Nel tentativo di superare lo sviluppo di tolleranza e dipendenza in pazienti che richiedono una terapia farmacologica a lungo termine, l’uso continuato di zolpidem è stato confrontato con una sua somministrazione intermittente (ovvero, assunzione di zolpidem per cinque notti consecutive seguita da due notti di assunzione di placebo a settimana). Per entrambe le strategie di dosaggio, sono stati riscontrati miglioramenti confrontabili in termini di latenza del sonno, tempo totale di sonno, qualità della vita e tollerabilità19,20. Le strategie comportamentali e cognitive (Tabella 2), sia come monoterapia che in combinazione con farmaci, offrono un trattamento sicuro ed efficace dell’insonnia.

A cosa serve la melatonina?

Ripetitivi e stereotipati (misurati alla scala RBS, questionario destinato ai genitori che indaga la gravità di comportamenti ripetitivi e stereotipati) rimangono stabili nel corso dei 2 anni, senza differenze tra i gruppi. I risultati dello studio indicano che tutti i soggetti nel gruppo ESDM completano lo studio, mentre 3 soggetti nel gruppo A/M si ritirano prima della conclusione; non viene riportato alcun effetto avverso grave. Il concetto di precocità riferito agli interventi può declinarsi secondo due significati, ben distinti tra loro e con implicazioni cliniche molto diverse. È fondamentale chiarire quali sono questi due significati, per evitare ambiguità e confusione nell’interpretazione dei dati scientifici a disposizione sugli interventi precoci. Quanto finora discusso si riferisce esclusivamente al trattamento dei disturbi dello spettro autistico e non all’utilizzo degli SSRI nel trattamento di patologie in comorbidità, come la depressione o il disturbo ossessivo compulsivo, per i quali si rimanda alle indicazioni cliniche prestabilite. L’utilizzo della secretina non è raccomandato nel trattamento di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico.

Dopo il trattamento, è stata ridotta anche la perossidazione lipidica intrafollicolare, con minor lesioni agli ovociti. Il livello di significatività ha dimostrato di dipendere dal dosaggio di melatonina, ma una sua integrazione ha sempre inibito lo stress ossidativo e migliorato la qualità degli ovociti. Attività di neuroprotezioneMolti disturbi di natura neurologica sono risultati correlati ad alterazioni del ritmo sonno-veglia (Turek et al., 2001). In modelli in vitro e in vivo, la melatonina ha evidenziato attività di neuroprotezione legate probabilmente all’attivazione di recettori specifici in grado di stimolare l’espressione genica di enzimi antiossidanti e di attenuare la produzione/rilascio di citochine proinfiammatorie (Cuzzocrea, Reiter, 2002; Carrillo-Vico et al., 2006).

• Circa 30 anni fa, Brzezinski et al. dimostrarono che il liquido follicolare preovulatorio umano conteneva melatonina a livelli superiori a quelli plasmatici, rendendoli grandi e maturi (a differenza di quello che accade nella PCOS dove i follicoli sono piccoli e non si sviluppano), comprendendo che potesse avere un ruolo molto importante nella gestione del ciclo mestruale femminile.
• Pertanto, non essendo stato incluso in questa linea guida alcun nuovo studio sul metilfenidato, i dati scientifici contenuti nel documento SIGN rimangono sostanzialmente immodificati.
• Inoltre, gli effetticollaterali insorgono nel breve periodo a dosaggi superiori rispetto alla dose ottimale(sedazione, irritabilità, distonie acute).
• • i bambini più piccoli (2-5 anni) mostrano la maggiore risposta all’intervento di bassa intensità e un livello di risposta simile ai bambini della fascia di età mediana (5-7anni) all’intervento ad alta intensità; i bambini di entrambe queste fasce di età mantengono la relazione lineare tra l’incremento dell’intensità del trattamento e l’incremento proporzionale nell’outcome raggiunto.

Quotidiana, le abilità richieste per la vita nella comunità (per esempio abilità nell’uso dei trasporti pubblici e negli acquisti), abilità accademiche e abilità sociali. Intervento ABI di intensità ridotta, negli altri 2 RCT si tratta di un trattamento eclettico che combina TEACCH a elementi derivati dal modello ABI. Linguaggio parlato inferiore alla popolazione degli RCT, in quanto nessun soggetto utilizza il linguaggio eccetto un soggetto che utilizza meno di 10 parole). Si prevedono comunque aggiornamenti specifici qualora emergano nuove prove scientifiche che li rendano opportuni. Il documento redatto dal gruppo di lavoro è stato inviato a esperti esterni con il mandato esplicito di valutare la leggibilità e la chiarezza del documento, nonché la rilevanzaclinica e l’applicabilità delle raccomandazioni.

KETESSE*20 CPR RIV. 25 MG

In conclusione, la terapia con ossigeno iperbarico al 24% a 1,3 Atm non producealcun miglioramento clinico rispetto al placebo nei bambini con disturbi dello spettroautistico. I risultati non riportano alcuna differenza di efficacia tra i due gruppi negli outcome valutati (sintomi comportamentali e valutazione psicologica). Non sono disponibili prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull’utilizzo degli integratori alimentari vitamina B6 e magnesio, e omega-3 nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico. La linea guida SIGN1 riporta prove scientifiche forti, derivate da 2 revisioni sistematiche sulla comunicazione facilitata2,3, che concludono che non ci sono dati per sostenere che i soggetti con autismo ricevono un aiuto nella comunicazione, ma che ci sono invece dati che comprovano che la comunicazione è prodotta dal “facilitatore”. La terapia cognitivo comportamentale (Cognitive behavior therapy, CBT) richiede un certo livello di sviluppo cognitivo e verbale, quantificato in una revisione sistematica1 come un minimo di QI verbale pari a 69, quindi è rivolta al sottogruppo di soggetti con autismo ad alto funzionamento o sindrome di Asperger. Da questi studi – descritti nel dettaglio nel paragrafo seguente, Analisi delle prove – emerge in modo coerente che è possibile sostenere l’ipotesi dell’efficacia di questi interventi, ma che le prove di efficacia a loro favore sono ancora incerte e non mostrano un trend netto; inoltre gli studi non chiarificano quale tra gli interventi sulle abilità sociali sia il più efficace.

L’obiettivo dell’intervento precoce è modificare la storia naturale del disturbo, migliorandone la prognosi. Valutata la presenza in letteratura di un unico studio RCT sulla chelazione, interrotto per il rischio di effetti tossici, il panel ha concordemente stabilito di non raccomandare l’uso della chelazione nel trattamento dei soggetti con disturbi dello spettro autistico, a fronte della mancanza di prove di efficacia a favore di queste terapie e della presenza al contempo di dati che evidenziano la presenza di possibili rischi per la salute. Tale rilievo non è stato però confermato da uno studio ulteriore5, di tipo osservazionale e condotto in una clinica pediatrica specialistica, da cui è risultato che l’efficacia e la tollerabilità del metilfenidato non sono significativamente diverse nei bambini con sintomi simil-ADHD e disturbi dello spettro autistico a confronto con bambini con solo ADHD. L’intervento di parent training consiste in una formazione a tecniche comportamentali che il genitore utilizzerà con il proprio figlio. La formazione è strutturata secondo un programma prestabilito ed è erogata individualmente da terapisti esperti ai genitori dei bambini con disturbi dello spettro autistico. In assenza di ulteriori esplicite informazioni, il panel ha concordemente stabilito di considerare che i farmaci utilizzati nel trattamento dei bambini e degli adolescenti con disturbi dello spettro autistico mantengano almeno lo stesso profilo di tollerabilità ed espongano agli stessi effetti collaterali che presentano nella popolazione adulta.

Sulla base dei dati in vivo e in vitro, le ipotesi formulate per spiegare il declino fisiologico della concentrazione di melatonina nell’organismo hanno preso in considerazione la tipologia cellulare e le ultrastutture che formano la ghiandola pineale, il grado di innervazione simpaticomimetica – che diminuirebbe nel tempo –, l’attività degli enzimi deputati alla sintesi della melatonina e i processi di regolazione extrapineali (Mohammad, Pahlavani, 1997). La sintesi della melatonina è risultata essere influenzata da diverse condizioni patologiche a carico del sistema nervoso (depressione) e del sistema immunitario (infezioni, malattie autoimmunitarie, tumori). Inoltre, la naturale diminuzione dei livelli di melatonina con il progredire dell’età, osservata in vivo e nell’uomo, ha indotto a ipotizzare un ruolo, per questa molecola, nei processi, sia fisiologici sia patologici, legati all’invecchiamento. In studi in vivo, la melatonina è risultata stimolare la concentrazione di neurotrasmettitori quali acido aminobutirrico e serotonina nel mesencefalo e nell’ipotalamo; aumentare l’attività della piridossal-chinasi, enzima coinvolto nella sintesi dell’acido aminobutirrico, della serotonina e della dopamina (Martindale, 1999). In vivo, è stato osservato come l’assunzione di melatonina esogena tenda a ridurre la secrezione di melatonina endogena, mettendo in uno stato di “riposo” la ghiandola pineale.

In conclusione, i dati prodotti dalla revisione sistematica suggeriscono l’efficacia dell’intervento CBT nel trattamento dei disturbi d’ansia in bambini con sindrome di Asperger o autismo ad alto funzionamento a confronto con nessun trattamento.Tali risultati, che derivano da pochi studi sperimentali e condotti su campioni numericamente ristretti, non costituiscono una prova di efficacia forte; inoltre non sono disponibili studi di confronto con comparatore attivo. Infine il terzo studio di coorte5, rivolto a bambini con sospetto di disturbi dello spettro autistico di 24 mesi di età, mette a confronto un intervento precoce implementato dai genitori con l’assenza di trattamento. Dai risultati ottenuti emerge che l’intervento precoce mediato dai genitori ed erogato ai bambini con sospetto di disturbi dello spettro autistico dell’età di 2 anni è efficace nel migliorare il livello di comunicazione sociale raggiunto all’età di 3 anni, rispetto all’assenza di intervento (non è disponibile un’analisi statistica di questi dati grezzi). L’equitazione assistita è stata valutata in uno studio1 di disegno molto carente ed esposto a un alto rischio di bias.Valuta l’efficacia di un intervento di equitazione assistita della durata di 12 settimane rispetto a nessun trattamento (lista d’attesa), su 34 bambini con disturbi dello spettro autistico (diagnosi posta secondo i criteri DSM IV, ma senza ulteriori informazioni su come è formulata); l’esito è valutato sul funzionamento sociale. I risultati sono favorevoli all’intervento sperimentale, ma non affidabili in quanto manca un comparatore attivo e non è possibile isolare l’effetto specifico dell’intervento dal fatto che i partecipanti del gruppo sperimentale sono seguiti da operatori formati.